お話をうかがった先生
針谷 正祥 医師
東京女子医科大学 医学部
膠原病リウマチ内科学講座教授・講座主任
■専門医・認定医資格
日本内科学会認定内科専門医、日本内科学会指導医、日本リウマチ学会リウマチ専門医、日本リウマチ学会指導医
■専門分野
リウマチ学、膠原病学
■研究分野
関節リウマチの診療ガイドライン、生物学的製剤・抗リウマチ薬のファーマコビジランス、関節リウマチのリアルワールドデータ解析、免疫抑制治療と感染症、ANCA関連血管炎の臨床疫学研究・臨床遺伝学的研究・新規治療法開発
■その他
日本リウマチ学会理事・評議員、日本臨床免疫学会評議員、日本炎症再生医学会評議員
リウマチの初期症状「関節のこわばり・痛み・腫れ」と受診のタイミング
-- まず初めに、どんな症状があれば受診すべきか教えてください。
初診で来院される患者さんの訴えとして、
- 手足がこわばる
- 手を使うと指や手首が痛い
- 歩くと膝や足の指が痛い
- 足の裏(指の付け根)が痛い
など「手足のこわばり」や「関節の痛み」の症状が多くあげられます。
手首や手指に痛みが生じる具体的な日常動作としては、
- ペットボトルのふたを開ける
- 水道の蛇口をひねる
- ドアノブを回す
- 雑巾や布巾を絞る
- フライパンを片手で持つ
- 手をついて体重をかける
などがあげられます。
提供:東京女子医科大学膠原病リウマチ内科
こちらが初期の患者さんの手の写真です。中指の第2関節が、他の指と比べて腫れていたり、指のつけねが赤く腫れています。この「関節の腫れ」がリウマチ初期の特徴的な症状で、関節の痛みやこわばりだけではなく「関節の腫れ」がみられると、リウマチを含む関節炎の可能性が高くなります。
誰でも関節が痛くなることはあるでしょう。ただし、リウマチは慢性の関節炎なので、
- 関節の痛みやこわばりが4週間からそれ以上続いている場合、
または、
- 痛みやこわばりに加えて関節の腫れがみられるようならすぐに
受診するのがよいでしょう。
何科を受診すればいい? - 初期症状がみられたら、リウマチ専門医を受診するのが重要
-- 関節の痛みや腫れなど気になる症状があったら、何科を受診したらよいでしょうか。
リウマチ疾患の診療科には「膠原病内科」「リウマチ科」「整形外科」などがあります。ただし、整形外科の場合には、リウマチの患者さんを診ている病院とそうでない場合があります。リウマチの診断には専門的な知識や経験が必要となるため、初診からリウマチ専門医がいる病院を受診しましょう。
いざリウマチ専門医にかかろうと思っても、近くの専門医の探し方が分からない方もいらっしゃることでしょう。そういった方は、下記のサイトで専門医を検索してみてください。
下記からリウマチ専門医がいる病院を検索できます。
【病院なび】リウマチの専門治療が可能な病院
【リウマチ学会】リウマチ学会、リウマチ専門医・指導医検索
また、早期に治療をはじめるほうが「寛解:病気の症状がでない状態」につながりやすいため、「関節の腫れ」など気になる症状があれば早めに専門医を受診することも重要です。
検査 - 十分な問診と視診・触診・血液検査・画像検査
-- 次に、リウマチの検査や診断方法についてお聞かせください。
リウマチの診療において最も重要なことは、リウマチかどうかを判断するために必要な検査が行われ、できるだけ早期に診断を受け、適切な治療が開始されることです。
そのために診察では、十分な問診と視診、触診、血液検査、レントゲン検査、その他必要に応じてMRIや超音波検査を行います。
逆に言えば、これらの十分な診察や検査なしにリウマチの適切な早期診断は行えません。リウマチの早期発見・早期治療のために、初診時からリウマチ専門医に診てもらいましょう。
問診・視診
- 痛みや腫れなどの症状がある関節の箇所や程度
- 症状がどのくらい続いているか
- ご家族にリウマチ・膠原病の方がいらっしゃるか
- 関節以外の症状(皮膚、呼吸器、神経、眼、口など)
などをお聞きします。
触診
写真のように、首から足の指までの全身の関節について
- 関節を指で押したときに、痛みがあるか
- 関節を触って、左右を比較して腫れがあるか
- 関節の動く範囲に制限があるか、動かしたときの痛みがあるか
などを詳しく調べます。
血液検査
リウマチ診断に必要な血液検査には、「自己抗体検査」と「炎症反応を調べる検査」があります。
■自己抗体検査
リウマチ診断に重要な自己抗体検査として、リウマトイド因子(RF、リウマチ反応とも呼ばれます)と抗CCP抗体が用いられます。リウマチの患者さんの7割程度が陽性になりますが、これらの検査が陰性でもリウマチを否定することはできません。これらの検査が陽性の場合には、検査を行う前よりもリウマチの可能性が5～6倍高くなります。
■炎症反応を調べる検査
炎症反応を調べる検査には、CRP・赤沈(ESR)が用いられます。これらの数値が高いと体内で何らかの炎症が起こっている可能性が考えられます。
画像検査
Imaging in Rheumatologyより引用
写真のように、レントゲン検査で骨の一部がかけている「骨びらん」がみられた場合にはリウマチと診断されます。この「骨びらん」はリウマチに見られるもので、炎症を起こした滑膜細胞が増殖して形成された「パンヌス」という組織が、軟骨や骨に浸潤して関節を破壊している状態です。
レントゲン検査で、「骨びらん」が確認できない場合には、関節超音波やMRI検査で「骨びらん」があるか、滑膜の炎症がみられるかなどを調べます。
提供:東京女子医科大学膠原病リウマチ内科
リウマチを放置すると、急速に骨びらんが拡大し、関節の変形が進みます。変形してしまった関節を薬で治すことはできないので、早期からの治療が非常に重要になります。
リウマチ治療の基本は薬物治療 - 治療目標・薬物の種類・治療費の目安・通院の目安
-- リウマチの早期発見には、初診時からリウマチ専門医に診てもらうことが大切ですね。それでは、リウマチと診断された場合の治療について教えてください。
現在のリウマチ治療目標は、
「寛解:病気の症状が全くない状態」
もしくは
「低疾患活動性:関節1～2個の腫れや痛みがある、CRP数値が少しだけ高いなど病気の症状が少しだけある状態」
にもっていき、それを維持することです。
そのための基本となる治療薬は、リウマチそのものを治療するための疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)です。
DMARDには「従来型抗リウマチ薬(従来型DMARD)」「生物学的製剤」「JAK阻害剤」があります。
図① リウマチ治療薬の分類と種類
従来型抗リウマチ薬(従来型DMARD)
リウマチ治療の基本的な経口薬で、炎症の原因である免疫異常を抑えて関節の炎症や活動性を抑制する効果があります。
従来型抗リウマチ薬には、いくつか種類がありますが(図①参照)まず始めに選択されるのは、メトトレキサート(MTX)です。合併症のためMTXが使えない、MTXの副作用(口内炎、吐き気、下痢、肝機能の異常など)がひどく飲めないなどMTXがあわない方も2～3割いらっしゃいますので、その場合には他の従来型抗リウマチ薬を単独で服用します。
-通院の目安
MTXを開始してからしばらくは、効果と副作用を確認するために、2から4週間程度の間隔で通院します。MTXで病気が安定すれば、通院間隔を6週間から8週間程度に延ばすことが可能です。他の従来型抗リウマチ薬でも同様です。
MTX治療を行っても効果がなかなか見られない場合やもう少し治療効果を出したい場合には、次に説明する生物学的製剤やJAK阻害薬を使ったり、他の従来型抗リウマチ薬をMTXの補助薬として併用したりします。
-費用の目安
MTXの薬剤費は3割負担の方で、1か月(4週間)あたり514円から1,260円(毎週10mgを一日のみ内服する場合)です。それ以外に、再診料、血液・尿検査の費用などがかかります。基本的に、検査は受診毎に行います。
生物学的製剤
MTXや他の抗リウマチ薬の治療を始めて2-3ヶ月経過しても効果がみられない場合や、5-6か月しても寛解・低疾患活動性を達成できない場合には、生物学的製剤が使われます。
これは、炎症を引き起こす「サイトカイン」という物質などを標的として、その働きを弱めることにより、症状を改善し、関節の破壊を抑えることができるお薬で、点滴や注射で投与されます。
基本的にMTXに追加して併用されますが、副作用などでMTXが服用できない場合には、単独で使われる場合もあります。
-通院の目安
生物学的製剤の種類によって投与間隔が異なりますが、導入直後は2から4週間程度の間隔で通院し、病状が安定したら4から8週間隔で通院する場合が多いです。皮下注射を自分で行う場合(自己注射といいます)には、看護師からトレーニングを受けて、正しい方法で打てるようになったら、自己注射に移行します。
-費用の目安
生物学的製剤の薬剤費は3割負担の方で、1か月(4週間)あたり12,969円から37,572円です(体重50kgで、標準的な投与量の場合)。それ以外に、再診料、血液・尿検査の費用などがかかります。基本的に、検査は受診毎に行います。
JAK阻害薬
JAK阻害薬も、生物学的製剤と同様にMTXや他の抗リウマチ薬で効果がみられない場合に導入されます。効果は生物学的製剤と同程度ですが、臨床での経験は生物学的製剤のほうが豊富なため、生物学的製剤が優先して選択されることが多いです。
このお薬は、炎症を引き起こす特定の分子に狙いを定めて作用することで、リウマチの症状や関節の破壊を抑える経口薬です。こちらも基本的にMTXに追加して併用されますが、副作用などでMTXが服用できない場合には、単独で使われる場合もあります。
-通院の目安
通院間隔は生物学的製剤と同様です。導入直後は2から4週間程度の間隔で通院し、病状が安定したら4から8週間隔で通院する場合が多いです。
-費用の目安
JAK阻害薬の薬剤費は3割負担の方で、1か月(4週間)あたり41,772円から44,686円です(標準的な投与量の場合)。それ以外に、再診料、血液・尿検査の費用などがかかります。基本的に、検査は受診毎に行います。
その他の治療薬
その他の治療薬として、リウマチそのものを治療する効果はありませんが、痛みや炎症を抑えるために、「非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)」や「副腎皮質ステロイド(ステロイド)」が用いられます。
図②の通り、以前に比べてこれらのお薬の使用は減少傾向にあります。それは、MTXや生物学的製剤などの薬の登場で、良好な治療効果が得られ、痛みや腫れが抑えられているという結果だと考えられます。
それでも、気圧・気温・湿度の変化などでこわばりや痛みが強い日やだるい日などがあると思います。そのような場合には、これらの薬剤を身体の状態に合わせて頓用(痛みなどの症状が出た時に、一時的に服用)で使用するのが良いでしょう。
非ステロイド性抗炎症薬
リウマチの痛みや炎症を軽減するお薬で、痛みがひどい場合に処方されます。副作用として、胃腸障害や腎臓の働きを低下させることがあるので、飲みすぎないように注意して、処方されたとおりに服用することが大切です。
副腎皮質ステロイド
抗炎症作用と免疫抑制作用があり、痛みや炎症を抑えるお薬です。痛みがひどい場合や、活動性の高いリウマチに対して、抗リウマチ薬の補助として使用されています。胃潰瘍や骨粗鬆症、糖尿病、白内障、緑内障などの副作用がでることがあるので、なるべく少量を必要な期間のみ使用することがポイントです。こちらも医師の指示通り服用しましょう。
3ヵ月で効果が見られない時には薬の追加や変更を検討。寛解に入っても自己判断の治療中断は禁物!
リウマチ治療の効果は患者さんそれぞれ異なります。また、病気が進むスピードも様々です。
そのため、実際の治療では患者さんの疾患活動性・合併症・全身状態をみながら最適な治療薬が選択されます。上述の通り、3カ月経過しても治療の効果がみられない場合には、お薬を追加したり変更することが検討され、それぞれの薬物治療開始から6ヶ月までに寛解や低疾患活動性の状態になることを目指します。
治療の効果が出て、症状が全くない寛解状態に至った後も治療は継続していきます。自己判断で治療を中断したりお薬を減らしたりすると、せっかくコントロールできている症状が再び出てくる可能性があるためです。寛解を維持していくために、主治医の先生とよく相談して治療を継続していくことがとても大切です。
リウマチ治療を受けている人がコロナにかかり易くなるというデータはない。コロナ禍でもリウマチ治療の継続が必要
-- 寛解に入ってもその状態を維持していくために、治療の継続が大切だとわかりました。
現在、コロナ禍でウイルス感染が心配で、受診をためらう患者さんもいらっしゃると思いますが、治療はどうすればよいのでしょうか。
実際に、私が診ている患者さんで、生物学的製剤を使用して寛解状態を維持していた60代の女性の方がいらっしゃいます。コロナが流行りだした2020年2月から感染が怖くて受診出来ず、生物学的製剤の治療を中断していました。中断して3ヵ月ほど経過した6月に関節の状態が悪くなり再び来院されました。治療を再開して現在3ヵ月経ちますが、まだ症状が以前の良い状態までは戻っていません。このように、寛解に入っても治療を中断してしまうとリウマチが再燃してしまう可能性があるのです。
現時点では、抗リウマチ薬、生物学的製剤などのリウマチ治療を受けている人がコロナにかかり易くなるというデータはありません。
これまでの世界各国からの報告を見る限り、リウマチ患者とそれ以外の方で、新型コロナウイルス感染症の臨床症状や検査所見、重症化率や死亡率に明らかな違いはありません。また、ステロイド、従来型DMARD、生物学的製剤の使用が重症化と関連するという知見も得られていません。
逆に、リウマチ患者さんは自己管理が徹底されている方が多いので、コロナウイルスに感染した人は非常に少ないというデータがあります。
現在処方されているお薬は症状が悪化しないよう同じ用量で続けてください。自己判断での中止は禁物です。また、リウマチの治療薬使用中には、さまざまな副作用をチェックする必要がありますので、新型コロナウイルス感染症を必要以上に心配せずに、定期受診日は休まずに受診しましょう。
あわせて、
- 三密を避けること(密閉空間・密集場所・密接場面)
- 手洗いの徹底
- アルコール衛生剤による手指消毒
- マスクの着用
- 不要不急の外出を避ける
など、必要なコロナ感染予防対策を行ってください。
もし、コロナ感染を疑う症状が出た時には、主治医や厚生労働省指定の「帰国者・接触者相談センター」に相談して、必要な検査を受けましょう。
感染を疑う症状には
- 発熱や咳などの比較的軽い風邪の症状
- 強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)
- 嗅覚・味覚障害
などがあります。
もし感染した場合でも、軽症で自宅待機の場合にはリウマチの治療はそのまま継続していただくようにお願いします。中等症以上の場合は入院になるので、使用しているリウマチの薬の種類、肺の状態により、主治医が判断します。
-- コロナ禍でも、リウマチ治療を継続していくことが大切ですね。針谷先生、本日はどうもありがとうございました。